No livro Thinking About Crime (“Pensando Sobre o Crime”, sem edição brasileira) o cientista social James Q. Wilson alertou contra o foco nas “causas-raiz” da desordem. As políticas públicas, argumentou Wilson, não devem tentar refazer a sociedade, mas sim se preocupar com o que é prático e possível: incapacitar infratores crônicos, criar incentivos claros e fornecer estrutura para aqueles que não conseguem controlar a si próprios.
A mentalidade de causa-raiz há muito tempo guia políticas de saúde mental ineficazes. A crença de que lidar com condições sociais adversas preveniria doenças mentais colocou os profissionais de saúde mental no centro das iniciativas de reforma social, com amplos poderes para lidar com o crime, a dependência e outros problemas complexos. Não funcionou.
Um decreto executivo assinado pelo presidente Trump na semana passada marca uma correção de curso muito necessária, da defesa social para o pragmatismo. O ato intitulado “Acabar com o Crime e a Desordem nas Ruas da América” ordena que “a vadiagem, o comportamento desordenado, os confrontos repentinos e os ataques violentos” — frequentemente decorrentes de doenças mentais graves não tratadas — sejam enfrentados por meio da internação e do tratamento humano em instituições de longa permanência. Para que esse esforço seja bem-sucedido, a prioridade mais urgente é expandir o número de leitos psiquiátricos disponíveis. Os EUA enfrentam atualmente uma escassez significativa.
Doenças mentais graves, como esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, afetam cerca de 14,6 milhões de americanos. Para esses indivíduos, as consequências muitas vezes são sombrias, com saúde física precária, perspectivas limitadas de emprego, instabilidade financeira, isolamento social e problemas frequentes com o sistema de justiça criminal. Estima-se que um terço da população em situação de rua tenha doenças mentais graves não tratadas. Como observa o decreto, “a esmagadora maioria dos indivíduos [em situação de rua] é viciada em drogas, tem transtorno de saúde mental ou ambos”.
Esses resultados ruins refletem o quão desconectadas as políticas atuais de saúde mental se tornaram da realidade. De Nova York a São Francisco, muitas pessoas com doenças mentais graves não conseguem levar uma vida segura e produtiva sem supervisão e apoio estruturado. No entanto, programas de saúde mental financiados pelos contribuintes frequentemente ignoram esse fato, deixando tanto os doentes mentais quanto o público em situação de vulnerabilidade.
Essa falha política remonta à década de 1960, quando o movimento de desinstitucionalização teve início e levou à remoção de pacientes de hospitais psiquiátricos estatais. Embora bem-intencionada, a desinstitucionalização é hoje amplamente reconhecida em todo o espectro político e ideológico por ter deixado muitos doentes mentais graves em uma situação ainda pior.
Os manicômios, frequentemente difamados hoje em dia, foram originalmente criados para fornecer supervisão não carcerária e cuidados terapêuticos intensivos como uma alternativa humana aos abrigos e prisões. Mas com o advento dos medicamentos antipsicóticos no final da década de 1950 e a ascensão de um movimento politicamente influente de “saúde mental” que afirmava (sem comprovação) que a prevenção de doenças mentais era possível, os formuladores de políticas e o público foram persuadidos de que o tratamento ambulatorial voluntário poderia ser suficiente para quase todos. Profissionais de saúde mental, cada vez mais focados na reforma social e em uma população maior de “saúde preocupada”, argumentaram que o sistema manicomial estava obsoleto. Em seu lugar, promoveram um novo modelo: o centro comunitário de saúde mental.
Não havia evidências sugerindo que essa nova abordagem funcionaria. De fato, como Gerald N. Grob e Howard H. Goldman escrevem em The Dilemma of Federal Mental Health Policy (“O Dilema da Política Federal para a Saúde Mental”, sem tradução), os resultados de uma avaliação de clínicas ambulatoriais como alternativas aos manicômios, realizada em meados da década de 1950, “se mostraram desanimadores”. Em um estudo com pacientes internados em hospitais psiquiátricos, 504 foram selecionados para serem encaminhados a clínicas ambulatoriais. “Apenas 57 foram identificados como candidatos”, escrevem Grob e Goldman. “Vinte dos 57 foram encaminhados; e seis foram aceitos pelas clínicas para tratamento, dos quais apenas dois compareceram às consultas e demonstraram alguma melhora.” Os pacientes atendidos pelas clínicas geralmente enfrentavam “problemas que acompanham as tensões e o estresse da vida cotidiana” — não as doenças mentais graves que exigem supervisão intensiva e cuidados hospitalares.
No que Daniel Patrick Moynihan descreveu como o “modo altruísta de redefinição”, os ativistas passaram a ver a institucionalização como uma forma ilegítima de controle social e a doença mental como mero “rótulo”. Hoje, uma série de restrições legais reforça essa perspectiva — principalmente a decisão da Suprema Corte no caso Olmstead X. L.C. de 1999, que exige que os pacientes recebam serviços comunitários em vez de internação sempre que “apropriado”.
O caso Olmstead não proibiu o atendimento institucional — e, de fato, o parecer do juiz Anthony Kennedy enfatizou que “seria um evento trágico (…) se fosse interpretado de forma que os estados tivessem algum incentivo, via litígios judiciais, para expulsar aqueles que necessitam de cuidados e tratamento médico adequados e levá-los para ambientes com pouca assistência e supervisão”. Mas o caso Olmstead tem sido frequentemente mal aplicado para bloquear o atendimento hospitalar, mesmo para indivíduos claramente incapazes de atuar fora de um ambiente hospitalar. O Departamento de Justiça consolidou ainda mais essa interpretação equivocada, pressionando estados e condados a aprovarem decretos de consentimento que priorizam a ideologia em detrimento das evidências clínicas.
O decreto do Presidente Trump, sabiamente, pede uma reavaliação dessas restrições legais, instruindo a procuradora-geral Pam Bondi a buscar a reversão de precedentes judiciais e a revogar decretos de consentimento que obstruem o acesso a cuidados institucionais para pessoas com doenças mentais graves.
No entanto, o verdadeiro fator que impulsionou a desinstitucionalização foi financeiro, não judicial. Quando o Medicaid foi promulgado em 1965, ele incluiu uma disposição conhecida como “exclusão de Instituições para Doenças Mentais (IMD)”, que proibia o reembolso federal para cuidados prestados em hospitais psiquiátricos. Isso criou um forte incentivo para que os estados transferissem pacientes de asilos para ambientes comunitários muito mais baratos — e frequentemente inadequados. Como explicam Richard Frank e Sherry Glied em Better But Not Well (“Melhor, Mas Não Bem”, sem tradução), os esforços para estabelecer centros comunitários de saúde mental foram “amplamente ofuscados pelo Medicaid no que diz respeito à influência no declínio do número de pacientes tratados em hospitais psiquiátricos públicos”.
Hoje, a capacidade de leitos dos hospitais públicos caiu mais de 97% em relação ao pico da capacidade, ajustada para o tamanho da população. Embora a exclusão de IMD permaneça em vigor, simplesmente manter a capacidade atual de leitos costuma ser financeiramente inviável para os estados.
Com tão poucos leitos psiquiátricos, a maioria agora atende pacientes forenses — indivíduos com doenças mentais, já envolvidos no sistema de justiça criminal, que têm o direito constitucional de serem reabilitados. Isso reduz ainda mais a capacidade de internação de pacientes civis que necessitam de cuidados hospitalares. Mesmo assim, detentos em 26 estados esperam, em média, 60 dias por uma cama psiquiátrica, de acordo com uma investigação do Treatment Advocacy Center. Pelo menos 12 estados foram processados por não fornecerem tratamento em tempo hábil.
O fato de que incentivos financeiros, e não amplas reformas sociais, acabaram esvaziando os hospitais estaduais reforça o argumento de Wilson sobre o que funciona em políticas públicas. Moynihan expôs o problema claramente em 1999: “Esvaziamos os hospitais psiquiátricos públicos, mas não oferecemos tratamento ambulatorial adequado. Cada vez mais, indivíduos com doenças mentais são abandonados à própria sorte nas ruas, onde vitimizam outros ou, mais frequentemente, são eles próprios vitimizados.” Isso foi há mais de 25 anos — as coisas só pioraram desde então.
O decreto de Trump promove a expansão do uso do Tratamento Ambulatorial Assistido (TAA) — uma ferramenta que continua muito rara e subfinanciada. Estudos sobre o programa AOT de Nova York, conhecido como Lei Kendra, mostram que o atendimento ambulatorial determinado pelo tribunal pode reduzir significativamente as hospitalizações, as prisões e a falta de moradia entre pessoas com doenças mentais graves. Mas o AOT tem limites. Para os indivíduos mais debilitados, o atendimento ambulatorial não pode ser iniciado até que a estabilização da internação tenha ocorrido.
Corretamente, o decreto orienta o Departamento de Saúde e Serviços Humanos a realocar verbas discricionárias para tratamento hospitalar. Mas a ação executiva por si só não será suficiente. Enquanto a exclusão do IMD permanecer em vigor, os estados enfrentarão um forte desincentivo fiscal para expandir a capacidade de leitos psiquiátricos públicos. O Congresso precisa repelir a exclusão do IMD e permitir que o Medicaid cubra hospitais psiquiátricos, como faz com quase todos os outros ambientes médicos. Qualquer medida que não inclua isso atenuará o impacto do decreto e deixará os mais vulneráveis do país sem os cuidados de que necessitam.
Carolyn D. Gorman é a analisa de políticas no Manhattan Institute.
©2025 City Journal. Publicado com permissão. Original em inglês: Trump’s Mental-Health Executive Order Targets Urban Chaos.
